Please enable JavaScript to access this page.

Surat Kronologis Kematian

SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Pada hari ………………… tanggal …………………………….. Tahun …………………… Yang bertandatangn di bawah ini :

1.  Nama                               : …………………………………….
NIK                                    : …………………………………….
Tempat, Tgl.Lahir       : …………………………………….
Alamat                             : …………………………………….
Selaku Istri/Ahli Waris Almarhum

2.  Nama                               : …………………………………….
Nik                                    : …………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir     : …………………………………….
Pekerjaan                      : …………………………………….
Alamat                            : …………………………………….

Menerangkan bahwa Almarhum telah Meninggal Dunia Pada Hari …………… tanggal …………………. di Perawatan ……………………… . Sebelumnya Almarhum pernah Menjalani pemerikasaan di RSUD ISLAM BANDUNG dan mengidap Penyakit Bengkak Jantung. Pada hari ………………….. tanggal …………………… Tahun ……………..Almarhum Ngedrop dikarenakan Pernapasannya kurang baik akhirnya dibawa ke Perawatan …………………………., Tepatnya Pukul 21.30 Wib Almarhum Menghembuskan nafas terakhirnya, dan di Kebumikan di Makam Keluarga Tempatnya di Kampung ………………………… Pada Hari Minggu Tanggal 15 Oktober 2017 Pukul 08.00 Wib.

               Demikian surat Kronologis Kematian ini di buat dengan sebenarnya , dan dapat dipertanggungjawab sepenuhnya.

Cisurupan, 24 Oktober 2017
Yang menerangkan

………………………………………

 

Tags: , , , ,
Previous Post

Surat Domisili Usaha Non Warga Desa

Next Post

Surat Keterangan Usaha

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *