Please enable JavaScript to access this page.
download (9)

Surat Keterangan Beda Nama Pada KTP dan Kartu Keluarga

PEMERINTAH KABUPATEN ………………
KECAMATAN ……………………
DESA …………………….
Jl. Raya ……………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap                            : [nama]
2. Tempat/Tanggal Lahir             : [ttl]
3. Agama                                            : [agama]
4. Jenis Kelamin                              : [sex]
5. Pekerjaan                                      : [pekerjaan]
6. Alamat/Tempat Tinggal        : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],

II. Identitas dalam [form_kartu]

7. No Identitas                                : [form_identitas]
8. Nama                                             : [form_nama]
9. Tempat/Tanggal Lahir          : [form_tempatlahir], [form_tanggallahir]
10. Jenis Kelamin                          : [form_sex]
11. Alamat/Tempat Tinggal     : [form_alamat]
12. Agama                                        : [form_agama]
13. Pekerjaan                                  : [form_pekerjaan]
14. Keterangan                              : [form_keterangan]

Adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan [form_perbedaan] seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

Tag: , , , , , ,
Previous Post
download
Adminstrasi Desa

Surat Keterangan Belum Menikah

Next Post
download (8)
Adminstrasi Desa

Surat Keterangan Beda Identitas Pada Kartu Indonesia Sehat

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Instagram Photos