Please enable JavaScript to access this page.

Surat Keterangan Beda Nama Pada KTP dan Kartu Keluarga

PEMERINTAH KABUPATEN ………………
KECAMATAN ……………………
DESA …………………….
Jl. Raya ……………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap                            : [nama]
2. Tempat/Tanggal Lahir             : [ttl]
3. Agama                                            : [agama]
4. Jenis Kelamin                              : [sex]
5. Pekerjaan                                      : [pekerjaan]
6. Alamat/Tempat Tinggal        : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],

II. Identitas dalam [form_kartu]

7. No Identitas                                : [form_identitas]
8. Nama                                             : [form_nama]
9. Tempat/Tanggal Lahir          : [form_tempatlahir], [form_tanggallahir]
10. Jenis Kelamin                          : [form_sex]
11. Alamat/Tempat Tinggal     : [form_alamat]
12. Agama                                        : [form_agama]
13. Pekerjaan                                  : [form_pekerjaan]
14. Keterangan                              : [form_keterangan]

Adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dan merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan [form_perbedaan] seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

Tags: , , , , , ,
Previous Post

Surat Keterangan Belum Menikah

Next Post

Surat Keterangan Beda Identitas Pada Kartu Indonesia Sehat

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *