Please enable JavaScript to access this page.

Surat Keterangan Beda Identitas Pada Kartu Indonesia Sehat

 

PEMERINTAH KABUPATEN ………….
KECAMATAN ………………….
DESA ……………………
Jl. Raya …………………………………………………….

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des] [Sebutan_Kecamatan] [nama_kec] [Sebutan_kabupaten] [nama_kab] Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NO NAMA NIK JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT
1
2

Nama tersebut di atas merupakan identitas yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga (KK) sedangkan pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) tertulis :

NO NO. KARTU NAMA DI KARTU NIK ALAMAT DI KARTU TANGGAL LAHIR FASKES TINGKAT 1
1
2

Menurut pengamatan dan pengetahuan kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini bahwa yang namanya di atas merupakan orang yang satu / sama.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ……………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[atas_nama]
[jabatan],

[nama_pamong]
[form_pamong_nip]

Tags: , , , , ,
Previous Post

Surat Keterangan Beda Nama Pada KTP dan Kartu Keluarga

Next Post

Surat Keterangan Nikah Model N5

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *