Please enable JavaScript to access this page.
download (8)

Surat Keterangan Beda Identitas Pada Kartu Indonesia Sehat

 

PEMERINTAH KABUPATEN ………….
KECAMATAN ………………….
DESA ……………………
Jl. Raya …………………………………………………….

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des] [Sebutan_Kecamatan] [nama_kec] [Sebutan_kabupaten] [nama_kab] Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NO NAMA NIK JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT
1
2

Nama tersebut di atas merupakan identitas yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga (KK) sedangkan pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) tertulis :

NO NO. KARTU NAMA DI KARTU NIK ALAMAT DI KARTU TANGGAL LAHIR FASKES TINGKAT 1
1
2

Menurut pengamatan dan pengetahuan kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini bahwa yang namanya di atas merupakan orang yang satu / sama.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ……………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[atas_nama]
[jabatan],

[nama_pamong]
[form_pamong_nip]

Tag: , , , , ,
Previous Post
download (9)
Adminstrasi Desa

Surat Keterangan Beda Nama Pada KTP dan Kartu Keluarga

Next Post
images (9)
Adminstrasi Desa

Surat Keterangan Nikah Model N5

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Instagram Photos