Please enable JavaScript to access this page.
download (4)

Surat Jalan dari Desa

 

PEMERINTAH KABUPATEN ………………
KECAMATAN ……………….
DESA ………………..
Jln. …………………………………………………

SURAT JALAN
No. ……………………………………..

               Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisurupan Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama lengkap                     : …………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir     : …………………………………..
Jenis kelamin                       : …………………………………..
Agama                                    : …………………………………..
Setatus perkawinan        : …………………………………..
Pekerjaan                             : …………………………………..
Alamat                                   : …………………………………..

Orang tersebut diatas akan mengirim kayu bekas bongkahan rumah, dari daerah Garut ke Cirebon.

Jenis Kayu                           : …………………………………..
Untuk dibawa                    : …………………………………..
Desa Tegal Karana Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
Sebanyak kurang lebih : 3, 5 m3
Nomor Plat Kendaraan : …………………………………

              Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, dan kepada Pihak yang berwenang mohon maklum adanya.

Cisurupan, …………………
Kepala Desa

…………………………………..

 

Tag: , , , ,

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Instagram Photos