Please enable JavaScript to access this page.

Surat Izin Rame-Rame dari Desa

 

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISURUPAN
DESA CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. 63 Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut 44163


SURAT IZIN RAME-RAME
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

              Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]
2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status : [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Izin Keramaian berupa [form_jenis_keramaian] mulai tanggal [form_berlaku_dari] sampai dengan [form_berlaku_sampai] dengan keperluan [form_keperluan].

                Orang tersebut adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dengan data seperti di atas.

              Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemegang Surat                                                          [nama_des], tanggal……..

[nama]                                                                              [nama_pamong]

 

Tags: , , , , , ,
Previous Post

Surat Jalan dari Desa

Next Post

Surat Domisili Usaha Non Warga Desa

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *