Please enable JavaScript to access this page.

Surat Domisili Usaha Non Warga Desa

 

PEMERINTAH KABUPATEN …………….
KECAMATAN ……………….
DESA ……………………
Jl. Raya …………………………………………….

SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : [kode_surat]/[nomor_surat]/ [kode_desa]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], [Sebutan_kecamatan] [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama                                   : [form_nama_non_warga]
2. Tempat/tanggal lahir     : [form_tempatlahir] / [form_tanggallahir]
3. Surat Bukti Diri                : a. KTP : [form_nik_non_warga]
: b. Kartu Keluarga : [form_kk_non_warga]
4. Warga Negara                 : [form_warga_negara]
5. Agama                               : [form_agama]
6. Jenis Kelamin                  : [form_sex]
7. Pekerjaan                         : [form_pekerjaan]
8. Tempat Tinggal               : [form_alamat] [Sebutan_desa] [nama_des],                                                                               [nama_kec], [_kab]
9. Nama Usaha                    : [form_nama_usaha]
10. Jenis Usaha                    : [form_usaha]
11. Nomor Akta//Notaris   : [form_akta_usaha]/tahun]/notaris]
12. Bangunan                       : [form_bangunan]
13. Peruntukan                    : [form_peruntukan_bangunan]
14. Status Bangunan           : [form_status_bangunan]
15. Alamat Usaha                 : [alamat] [nama_des], [_kecamatan], [kabupaten]

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemegang Surat                                      [nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[form_nama_non_warga]                      [nama_pamong]

Tags: , , , , , ,
Previous Post

Surat Izin Rame-Rame dari Desa

Next Post

Surat Kronologis Kematian

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *